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Moduli Iscrizione
MODULO DI ISCRIZIONE PER LO STAGE DI LIU DONG –TISO 2013
“La Gru Bianca per il Rene”
Per rinforzare Reni e sistema immunitario
“Le Marce per i 5 Organi”
“Le Mille Mani del Buddha”
29 agosto – 1 settembre 2013
da rimandare per mail a: dominique8ferraro@gmail.com
Località : Hotel Teiserhof – 39040 Tiso in Val di Funes (BZ ) Famiglia Volgger
Tel: 0472 84 45 71 - Fax:0472 84 45 39 - Email: info@teiserhof.com / www.teiserhof.com
Pensione completa in camera doppia:77 E al giorno, 87 E in singola
NB: ci sono poche camere singole, prenotarsi in tempo !
Prenotazione camera: direttamente presso l’albergo a mezzo vaglia postale di 100 Euro
Orario: inizio corso: ore 15 il 29/8/12; fine corso: ore 16 il 1/9/12
Costo dello stage: 350 Euro (300 per chi frequenterà anche il seminario di E.Rochat)
Chiusura imperativa delle iscrizioni e delle prenotazioni camere entro il 15/5/13
Pagamento dello stage: acconto di 200E (non rimborsabile oltre il 30 giugno 2012),
vaglia postale, assegno o bonifico a: Dominique Alice Lanquetot Ferraro
Via Motta 34 – Lugano 9600 - CH
Banca Sella, via Gonzaga 3, Milano
Numero conto: F4H6437856870
intestato a Ferraro Renato e Dominique Lanquetot
IBAN: IT53T03268016030H6437856870
BIC: SELBIT2BXXX
Informazioni:Tel: 0041- 91 23 49 521 /0039- 328 87 50 779 - www.dominiqueferraro.it
Desidero iscrivermi allo stage di Liu Dong, e mi impegno a saldare il costo dello stage ed a mandare una caparra all'albergo Teiserhof entro il 15/5/2013.
NOME :
COGNOME:
PROFESSIONE:
DATA E LUOGO DI NASCITA:
INDIRIZZO:
CITTA: CODICE POSTALE:
E-MAIL:
Telefono:
Cellulare:
Sistemazione desiderata in albergo: camera doppia, con chi ?
Singola ?
Data: Firma:
La informiamo, ai sensi dell’art.10 della legge 31 dicembre 1996 n.675, recante disposizioni a tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali, che i dati da Lei forniti, potranno fornire oggetto di trattamento nel rispetto della normativa sopra richiamata e degli obblighi di riservatezza cui é ispirata la nostra attività. La informiamo altresì che in relazione ai predetti trattamenti Lei potrà esercitare i diritti di cui all’art.13 della L.31.12.96 n.675.
Ricevuta l’informativa sull’utilizzazione dei miei dati personali ai sensi dell’articolo 10 della legge n:675/96, consento al loro trattamento nella misura necessaria per il perseguimento degli scopi statutari.
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