Dominique Ferraro

MODULO DI ISCRIZIONE PER LO STAGE DI E.ROCHAT DE LA VALLEE –


Località: Tiso, in Val di Funes (Bolzano)
Hotel Teiserhof– 39040 Tiso in Val di Funes (BZ ) Famiglia Volgger
Tel: 047 28 44 571 – www.teiserhof.com . Email: info@teiserhof.com


Pensione completa in camera doppia: 74 euro al giorno
NB: ci sono poche camere singole , prenotarsi in tempo!
pro loco www.villnoess.info / info@villnoess.info

Prenotazione camera: direttamente presso l’albergo a mezzo vaglia di 100 euro .

Orario: inizio corso: ore 15.30, il 25/8/2012 ; fine corso: ore 12.30 il 29/8/12

Costo dello stage: 350 euro (300 per chi è in coppia o frequenterà anche il seminario del Dott.Liu Dong)

Chiusura imperativa delle iscrizioni e delle prenotazioni camere entro il 15/5/2012

Pagamento dello stage: acconto di 200 euro (non rimborsabile oltre il 30 giugno 2012),

Vaglia postale, assegno o bonifico a: Dominique Alice Lanquetot Ferraro
Via Statuto 18 – Milano 20121

Banca Sella Milano
IBAN: IT53T03268016030H6437856870 BIC: SELBIT2BXXX

Informazioni: Tel. 02 655 19 11 / 328 87 50 779 / www.dominiqueferraro



SCHEDA DI ISCRIZIONE ALLO STAGE DI E. ROCHAT DE LA VALLEE

(da inviare a dominique8ferraro@gmail.com)



Desidero iscrivermi allo stage di E.Rochat, e mi impegno a saldare il costo dello stage e mandare una caparra all'albergo Stern entro il 15/5/2012.

NOME : ………..………………………….………………………………………….

COGNOME: ……………………………………………….…………………………..

PROFESSIONE: ……………………………………………….……………………..

DATA E LUOGO DI NASCITA: ……………………………………………………..

INDIRIZZO: ……………………………………………………………………………

CITTA: ……………………………………. CODICE POSTALE: ………………..


E-MAIL: ……………………………………………

Telefono: ……….…………………………………..

Cellulare: …………………………………………..

Sistemazione desiderata in albergo: Camera doppia, con chi ?
Singola ?





Data: Firma:




La informiamo, ai sensi dell’art.10 della legge 31 dicembre 1996 n.675, recante disposizioni a tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali, che i dati da Lei forniti, potranno fornire oggetto di trattamento nel rispetto della normativa sopra richiamata e degli obblighi di riservatezza cui é ispirata la nostra attività. La informiamo altresì che in relazione ai predetti trattamenti Lei potrà esercitare i diritti di cui all’art.13 della L.31.12.96 n.675.

Ricevuta l’informativa sull’utilizzazione dei miei dati personali ai sensi dell’articolo 10 della legge n:675/96, consento al loro trattamento nella misura necessaria per il perseguimento degli scopi statutari.

Data: Firma: